¿Qué es el estreñimiento?
El estreñimiento, también conocido como constipación intestinal, es un
cuadro que ocurre cuando el paciente evacua con dificultad y baja frecuencia,
generalmente menos de 3 veces a la semana y necesita hacer grandes esfuerzos
para que las heces puedan pasar.
El estreñimiento puede ser agudo, cuando es un evento aislado y de
corta duración, o crónico, cuando es persistente y tiene una duración de meses
o inclusive años. Casi todas las personas han tenido al menos un episodio de
estreñimiento agudo durante la vida, y una de cada 6 personas sufre de
estreñimiento crónico.
De una manera sencilla, podemos decir que el estreñimiento es una
dificultad para evacuar, lo que hace que la persona permanezca varios días sin
poder ir al baño. Sin embargo, no siempre la frecuencia de las evacuaciones
aisladamente es un parámetro confiable para decir que alguien tiene
constipación intestinal.
Clásicamente, se considera normal que un individuo evacue con
frecuencias que van desde 3 veces al día hasta 3 veces a la semana. Por lo
tanto, siguiendo esta lógica, el estreñimiento se diagnosticará siempre que
alguien evacua menos de 3 veces a la semana.
El problema es la interpretación que cada uno da al término constipación intestinal. Estudios hechos con pacientes que se quejan de estreñimiento demostraron que hasta un 60% de los que se clasifican como estreñidos consiguen evacuar diariamente o casi que diariamente. Estos individuos, en la mayoría de las veces, se quejan, en la verdad, del esfuerzo en la defecación y/o sensación de defecación incompleta.
Una evacuación de pequeño volumen y con heces en bolitas también puede ser una señal de estreñimiento. El estreñimiento puede tener diferente significado para diferentes personas. Para muchos, el estreñimiento puede significar simplemente evacuaciones infrecuentes o en pequeña cantidad. Para otros, estreñimiento significa heces duras, dificultad para hacer el paso de las heces (frecuentemente con dolor y sangrado anal) o una sensación de vaciamiento incompleto después de la evacuación.
Para estandarizar la descripción de las heces, utilizamos el la escala de heces de Bristol, que es una tabla
visual destinada a clasificar la forma de las heces humanas en siete
grupos.
Los tipos 1 y 2 indican estreñimiento. Los 3 y 4 son heces
ideales, más fáciles de defecar. Los tipos 5, 6 y 7 son
heces diarreicas.
Criterios de Roma IV para estreñimiento
Para estandarizar el término, un grupo formado por varios expertos internacionales
ha elaborado criterios para el diagnóstico de estreñimiento, que se conoce como
criterios de Roma IV para estreñimiento.
Por lo tanto, el diagnóstico del estreñimiento debe basarse en la
presencia de los 3 siguientes criterios:
Criterio 1
Por lo menos 1 de cada 4 evacuaciones debe presentar dos de las
siguientes características:
• Esfuerzo
excesivo para conseguir defecar.
• Heces duras
(tipo 1 o 2 de Bristol).
• Sensación de
evacuación incompleta.
• Sensación de
obstrucción o bloqueo en el paso de las heces.
• Necesidad de
maniobra manual para facilitar la defecación.
•
Menos de tres deposiciones espontáneas completas a
la semana.
Criterio 2
La presencia de heces líquidas es rara sin el uso de laxantes.
Criterio 3
No deben existir criterios suficientes para el diagnóstico del síndrome
del intestino irritable
Los criterios deben cumplirse al menos durante los últimos tres meses y
los síntomas deben haberse iniciado como mínimo seis meses antes del
diagnóstico.Causas
El estreñimiento tiene lugar siempre que el tránsito intestinal se
encuentra lentificado, haciendo que las heces permanezcan más tiempo que el
necesario en el intestino, lo que que las
haces sean resecadas y duras.
En general, en el paciente con quejas de constipación intestinal, el
tránsito intestinal se muestra normal durante el paso de las heces en el
intestino delgado, pero se vuelve lento al llegar a la región del colon o en la
región ano-rectal.
Las causas de esta lentificación del tránsito intestinal son variadas,
y van desde situaciones simples, como baja ingesta de agua y dieta pobre en
fibras, hasta casos más graves, como tumores del intestino o trastornos
neurológicos.
En la mayoría de los casos, el estreñimiento no es un signo de una
enfermedad grave, siendo muy común no haber una causa claramente identificable.
Estos casos de estreñimiento crónico y sin causa aparente son clasificados como
estreñimiento funcional.
Entre las posibles causas del estreñimiento, podemos citar:
• Ingesta
insuficiente de líquidos.
• Dieta
inadecuada, con alto consumo de proteína animal y carbohidratos y bajo consumo
de fibras (causa muy frecuente de estreñimiento).
• Cambios en
la rutina diaria del individuo, como, por ejemplo, viajes.
• Sedentarismo.
• Inmovilidad,
como en el caso de las personas que se quedan limitadas a la cama.
• Consumo
excesivo de productos lácteos.
• Embarazo
• Estrés
emocional.
• Frecuentemente
no evacuar a la hora que se siente voluntad de hacerlo. Esto puede ocurrir en
personas con hemorroides o fisura anal, pues, como la evacuación es dolorosa,
el individuo termina por sostener las heces por quedarse receloso de sentir
dolor.
• Abuso de
laxantes, que a largo plazo pueden debilitar la musculatura intestinal.
• Alteraciones
en la musculatura pélvica.
•
Pseudo estreñimiento, que es el caso del paciente
que se refiere al estreñimiento, pero, en realidad, no cumple los criterios
para este diagnóstico.
Medicamentos
que pueden causar estreñimiento
• Analgésicos
opioides (derivados de la morfina).
• Antihistamínicos.
• Antiinflamatorios.
• Antidepresivos.
• Antiepilépticos.
• Antiespasmódicos.
• Antipsicóticos.
• Suplementos
de hierro.
• Antiácidos a
base de aluminio.
• Bario
(utilizado en exámenes radiológicos).
•
Antihipertensivos, especialmente la clase de los
inhibidores de los canales de calcio (Amlodipina, Nifedipina, Felodipina,
Diltiazem…)
El estreñimiento en mujeres jóvenes y sanas suele no tener una
causa grave y, en la mayoría de las veces, no requiere una investigación médica
profunda.
Por otro lado, el estreñimiento en los ancianos debe ser evaluado con
más cuidado porque puede ser el primer signo de un tumor del colon o del recto.
Las personas mayores también tienden a ser tratadas con múltiples fármacos, que
pueden ser el origen del estreñimiento.
Síntomas
Los síntomas del estreñimiento son aquellos utilizados en los criterios
de Roma IV. Por lo tanto, esto significa que puedes tener estreñimiento
inclusive sin quedarte varios días sin evacuar.
Tener heces rígidas o en bolitas, tener que hacer mucha fuerza para
conseguir defecar, sentir que hay un bloqueo en la región retal que impide la
evacuación, sensación de no conseguir vaciar completamente el recto y necesidad
de usar las manos o dedos para facilitar la salida de las heces son todos
signos de estreñimiento. Evacuar menos de 3 veces durante la semana también es
un fuerte indicador de constipación, pero solo no es suficiente para cerrar el
diagnóstico.
Es bueno señalar que si un individuo quedar 1, 2 o inclusive 3 días sin evacuar, pero cuando lo hace las heces están bien moldeados, blandas, húmedas y no requiere ningún esfuerzo para salir, esto no significa que tiene estreñimiento. Es simplemente un patrón distinto de evacuación, que es perfectamente normal.
Hay un mito ampliamente publicitado en los medios diciendo que lo normal es evacuar todos los días; que no evacuar diariamente hace con que el cuerpo absorba las impurezas y toxinas de las heces, causando enfermedades, problemas de piel y envejecimiento prematuro. Esto no existe.
El resultado de esta propaganda falsa es un consumo innecesario y a veces exagerado de laxantes por parte de individuos que tienen un ritmo intestinal perfectamente aceptable. Y peor aún, el uso constante de laxantes durante largos periodos puede llevar al estreñimiento.
En resumen, un paciente que no tiene estreñimiento (o lo tiene de forma ligera) es conducido a creer que tiene estreñimiento severo, pasa a hacer uso de un medicamento que no necesita y, a largo plazo, desarrolla o agrava el problema que quería evitar desde el principio.
El estreñimiento puede causar básicamente dos tipos de complicaciones.
La primera, que se deriva del esfuerzo y de la dificultad en el paso de las
heces, es el desarrollo de lesiones en la región anal, que van desde
hemorroides, fisura anal, hasta el prolapso rectal.
El segundo problema es la impactación de heces en la ampolla rectal. Si
las heces quedan demasiado duras y secas y forman un gran volumen, crean lo que
llamamos impactación fecal, quedando impactadas en el recto, sin posibilidad de
ser eliminadas sin asistencia mecánica, ya sea con los dedos o con un enema.
Diagnóstico
El uso de los criterios de Roma IV es suficiente para el diagnóstico
del estreñimiento en la mayoría de los casos. Sin embargo, el médico necesita
poner atención en algunas señales que pueden indicar que el estreñimiento es un
síntoma de otras enfermedades, como trastornos metabólicos o tumor intestinal.
En estos casos, no es suficiente diagnosticar el estreñimiento; es necesario
identificar su causa.
En personas jóvenes y sanas, especialmente mujeres y sin cualquier otra
queja o hallazgo en el examen físico, no hace falta ninguna gran investigación.
En general, medidas simples, tales como reeducación alimentaria,
aumento del consumo de fibras, consumir más agua y practicar ejercicios ayudan
en el control de la constipación.
Por otro lado, en personas mayores de 50 años, la existencia de pérdida
de peso involuntario, anemia, sangrado en las heces, inicio repentino de
estreñimiento, alternancia de diarrea con estreñimiento, etc generalmente
es una señal de que puede haber algo detrás del estreñimiento.
Para la investigación del estreñimiento, además del toque rectal, el
médico puede solicitar una colonoscopia o rectosigmoidoscopia, que son pruebas
que permiten la visualización del interior del colon y del recto en busca de
lesiones que puedan ser el origen del estreñimiento.
Se puede hacer la evaluación del funcionamiento del músculo del
esfínter anal a través de la manometría ano-rectal. En este procedimiento, el
médico inserta un tubo flexible en el recto y luego infla un pequeño globo en
la punta del tubo. Este procedimiento permite evaluar la coordinación de los
músculos alrededor del ano en el momento de la evacuación, con el fin de
aclarar si la dificultad para defecar es debido a una debilidad o
incoordinación del músculo.
El estudio del tránsito en el colon es un procedimiento diseñado para
evaluar la velocidad del tránsito intestinal. En este estudio el paciente
ingiere una cápsula que contiene 24 marcadores que se dispersan sobre los
intestinos y pueden identificarse mediante radiografías simples del abdomen. El
paciente, después de 6 días, hace una radiografía del abdomen para ver cuántos
marcadores todavía están presentes y cuántos ya han sido eliminados. La
identificación de al menos 5 marcadores presentes en el colon después de los 6
días es un signo de lentificación del tránsito intestinal.
Tratamiento
El tratamiento inicial del estreñimiento debe ser siempre con cambios
en la dieta, incluyendo un mayor consumo de fibras, frutas, legumbres y
verduras. Granola, cereales enriquecidos con fibra, salvado de trigo, papaya,
kiwi y ciruela son alimentos que pueden ayudar bastante en el estreñimiento.
Carnes y carbohidratos pueden tener el efecto contrario. Otro punto esencial es
incrementar el consumo de agua. Se debe consumir, por lo menos, 1.5 litros de
agua durante todo el día.
Una forma de aliviar el estreñimiento, que suele ser descuidada, es la práctica de ejercicios físicos. La actividad física regular mejora el funcionamiento de los músculos intestinales y abdominales, así como estimula la motilidad del colon.
Entre los laxantes naturales, psyllium, policarbofilo de calcio y metilcelulosa son los más adecuados. Estos productos son fibras capaces de absorber grandes cantidades de agua, formando una gran masa fecal y húmeda, ideal para ser expulsada en el momento de la defecación.
También es importante explicar al paciente que él debe evacuar cada vez
que le apetece. Sostener las heces aumenta el tiempo que las mismas permanecen
en el intestino, lo que favorece la absorción del agua del bolo fecal,
haciéndose cada vez más resecado y duro.
Laxantes para el estreñimiento
Si los pasos anteriores no logar efecto, se puede indicar el uso de
laxantes. Sin embargo, recuérdate que el uso abusivo de laxantes a largo plazo
puede perpetuar el estreñimiento, haciendo más difícil la resolución del
problema.
Los laxantes son para usarse de vez en cuando, en épocas de mayor
necesidad. Si necesitas recurrir a laxantes de forma regular, lo ideal es
buscar ayuda de un gastroenterólogo en lugar de automedicación de forma
continua.
Entre las opciones de laxantes, las más comúnmente utilizadas son
lactulose, sorbitol, aceite mineral, bisacodyl (lacto purga o dulcolax) y
senna. En los casos más difíciles, supositorios de glicerina o de bisacodilo, o
enemas pueden ser tentados.
Si todas estas conductas fallan, la desobstrucción manual es el próximo
paso. Muchas veces el paciente forma un fecaloma tan grande y duro que es
físicamente imposible eliminarlo sin ser fragmentado mecánicamente antes.
